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Cirugía Videoasistida Utilizando un Trocar
(SILS. Single Incision Laparoscopic Surgery)
Publicado en la Revista de Cirugía Infantil Argentina. 15 (2,3,4,5) Pag. 57. 2005. (Ver Publicacion)
Resumen
La videolaparoscopía asistida con la utilización de un trocar ha sido propuesta por numerosos cirujanos como una alternativa minimamente invasiva, obteniendo un excelente resultado estético y recuperación postoperatoria.
El procedimiento permite una amplia exploración de la cavidad abdominal, como así también realizar el tratamiento de algunas patologías mediante la exteriorización a través del orificio del trocar.
Presentamos nuestra experiencia en 6 pacientes utilizando un trocar de 10 o 5mm y óptica de 3mm sobre pinza de cuerpo extraño utilizada habitualmente para broscoscopía y esofagoscopía.
Se indicó la técnica para el tratamiento del divertículo de Meckel (2 ptes.), quiste de duplicación yeyunoileal, como procedimiento diagnóstico de hemorragia digestiva baja y para la extracción de un catéter de drenaje de válvula ventrículo peritoneal desconectado y un catéter de diálisis peritoneal seccionado, ambos perdidos en cavidad abdominal. La utilización de esta técnica evitó la laparotomía exploradora convencional.
Introducción
En los últimos años la técnica ha ganado aceptación entre algunos cirujanos siendo propuesta como una opción a la cirugía a cielo abierto o la videolaparoscopía convencional(1-2). Se ha descripto su utilización en patologias como apendicitis(3-4), divertículo de Meckel(5-6), quiste de duplicación intestinal(7), quiste de ovario(1), derrame pleural tabicado(8), varicocele(9), conducto onfalomesentérico(1), como procedimiento diagnóstico en pacientes con hemorragia digestiva con estudios no concluyentes(10), para la realización de enterolisis(11), gastrostomías(1) o biopsias renales (2). Incluso, no solo se realizaron cirugías video asistidas sino que también se han efectuado procedimientos enteramente intraabdominales por este método, como enterolisis(11), resección de conducto onfalomesentérico(1) y varicocelectomía(9)
Material y Métodos
Entre el año 2001 y 2004 se realizaron en el Hospital de Niños de Córdoba 6 procedimientos videoasistidos con la utilización de un solo trocar para la resección de divertículo de Meckel (2 ptes.), resección de quiste de duplicación yeyunoileal, como procedimiento diagnóstico de hemorragia digestiva baja y para la extracción de un catéter de drenaje de válvula ventrículo peritoneal desconectado y un catéter de diálisis peritoneal seccionado, ambos perdidos en cavidad abdominal.
Técnica: Se utilizó un trocar abdominal de 10 o 5mm introducido en cavidad mediante técnica abierta infraumbilical y neumoperitoneo a 10mmHg. Se examinó la cavidad abdominal con óptica de 10 o 5mm para obtener una mejor visualización y una vez localizada la lesión o el segmento de catéter, se colocó una óptica de 3mm sobre pinza de cuerpo extraño, habitualmente utilizada en broncoscopía y esofagoscopía, para exteriorizarla a través del orificio del trocar, completándose el procedimiento fuera de la cavidad abdominal o extrayendo el segmento de catéter.
Descripción de Casos
Hemos realizado el tratamiento de dos pacientes de 6 y 2 años de edad, con hemorragia digestiva baja, con diagnóstico preoperatorio de divertículo de Meckel con camara gamma con T99, en los que luego de examinar la cavidad, se procedió a exteriorizar un asa de intestino delgado a través de la herida umbilical para luego devanarlo hasta localizar la lesión y realizar la resección y anastomosis término-terminal fuera del abdomen. En ambos casos se espero el tiempo prudencial habitual para toda anastomosis intestinal para comenzar la realimentación y el alta.
En un niño de 8meses de edad, se realizó el hallazgo casual por palpación abdominal de una masa ubicada en hipogastrio, móvil, no dolorosa y sin síntomas asociados. La ecografía reveló una tumoración quística de 5cm. de diámetro aproximadamente, fácilmente desplazable, compatible con duplicación intestinal. A la laparoscopia encontramos dicha tumoración adherida a un asa de intestino delgado, en borde mesentérico, confirmando el diagnóstico ecográfico. Se tomó con la pinza y se insinuó parcialmente en el orificio del trocar debido a que su tamaño no permitía su exteriorización completa, haciéndose necesaria la punción y evacuación de su contenido para luego exponerla fuera de la cavidad y realizar el destechamiento y la mucosectomía preservando la vascularización mesentérica. El quiste no presentaba comunicación con el asa adyacente y se encontraba a nivel de la unión yeyunoileal.
En un niño de 3 años de edad, con diagnóstico de hemorragia digestiva baja y centellografía con imagen dudosa de hipercaptación de Tc99 compatible con divertículo de Meckel, se realizó la exploración sin encontrarse patología. El paciente fue dado de alta al dia siguiente y no ha vuelto a presentar sangrado hasta la fecha.
En un paciente de 2 años de edad en el que el catéter de drenaje ventrículo peritoneal se había desconectado, quedando libre en cavidad, pudo ser extraído con facilidad luego de ser localizado en el fondo de saco de Douglas.
En otro paciente de 7 meses de edad, la ruptura de un catéter de diálisis peritoneal durante su extracción, obligó a la laparoscopia para extraer el segmento restante dentro de la cavidad, luego de una exhaustiva búsqueda entre las asas intestinales.
Resumen
La videolaparoscopía asistida con la utilización de un trocar ha sido propuesta por numerosos cirujanos como una alternativa minimamente invasiva, obteniendo un excelente resultado estético y recuperación postoperatoria.
El procedimiento permite una amplia exploración de la cavidad abdominal, como así también realizar el tratamiento de algunas patologías mediante la exteriorización a través del orificio del trocar.
Presentamos nuestra experiencia en 6 pacientes utilizando un trocar de 10 o 5mm y óptica de 3mm sobre pinza de cuerpo extraño utilizada habitualmente para broscoscopía y esofagoscopía.
Se indicó la técnica para el tratamiento del divertículo de Meckel (2 ptes.), quiste de duplicación yeyunoileal, como procedimiento diagnóstico de hemorragia digestiva baja y para la extracción de un catéter de drenaje de válvula ventrículo peritoneal desconectado y un catéter de diálisis peritoneal seccionado, ambos perdidos en cavidad abdominal. La utilización de esta técnica evitó la laparotomía exploradora convencional.
Introducción
En los últimos años la técnica ha ganado aceptación entre algunos cirujanos siendo propuesta como una opción a la cirugía a cielo abierto o la videolaparoscopía convencional(1-2). Se ha descripto su utilización en patologias como apendicitis(3-4), divertículo de Meckel(5-6), quiste de duplicación intestinal(7), quiste de ovario(1), derrame pleural tabicado(8), varicocele(9), conducto onfalomesentérico(1), como procedimiento diagnóstico en pacientes con hemorragia digestiva con estudios no concluyentes(10), para la realización de enterolisis(11), gastrostomías(1) o biopsias renales (2). Incluso, no solo se realizaron cirugías video asistidas sino que también se han efectuado procedimientos enteramente intraabdominales por este método, como enterolisis(11), resección de conducto onfalomesentérico(1) y varicocelectomía(9)
Material y Métodos
Entre el año 2001 y 2004 se realizaron en el Hospital de Niños de Córdoba 6 procedimientos videoasistidos con la utilización de un solo trocar para la resección de divertículo de Meckel (2 ptes.), resección de quiste de duplicación yeyunoileal, como procedimiento diagnóstico de hemorragia digestiva baja y para la extracción de un catéter de drenaje de válvula ventrículo peritoneal desconectado y un catéter de diálisis peritoneal seccionado, ambos perdidos en cavidad abdominal.
Técnica: Se utilizó un trocar abdominal de 10 o 5mm introducido en cavidad mediante técnica abierta infraumbilical y neumoperitoneo a 10mmHg. Se examinó la cavidad abdominal con óptica de 10 o 5mm para obtener una mejor visualización y una vez localizada la lesión o el segmento de catéter, se colocó una óptica de 3mm sobre pinza de cuerpo extraño, habitualmente utilizada en broncoscopía y esofagoscopía, para exteriorizarla a través del orificio del trocar, completándose el procedimiento fuera de la cavidad abdominal o extrayendo el segmento de catéter.
Descripción de Casos
Hemos realizado el tratamiento de dos pacientes de 6 y 2 años de edad, con hemorragia digestiva baja, con diagnóstico preoperatorio de divertículo de Meckel con camara gamma con T99, en los que luego de examinar la cavidad, se procedió a exteriorizar un asa de intestino delgado a través de la herida umbilical para luego devanarlo hasta localizar la lesión y realizar la resección y anastomosis término-terminal fuera del abdomen. En ambos casos se espero el tiempo prudencial habitual para toda anastomosis intestinal para comenzar la realimentación y el alta.
En un niño de 8meses de edad, se realizó el hallazgo casual por palpación abdominal de una masa ubicada en hipogastrio, móvil, no dolorosa y sin síntomas asociados. La ecografía reveló una tumoración quística de 5cm. de diámetro aproximadamente, fácilmente desplazable, compatible con duplicación intestinal. A la laparoscopia encontramos dicha tumoración adherida a un asa de intestino delgado, en borde mesentérico, confirmando el diagnóstico ecográfico. Se tomó con la pinza y se insinuó parcialmente en el orificio del trocar debido a que su tamaño no permitía su exteriorización completa, haciéndose necesaria la punción y evacuación de su contenido para luego exponerla fuera de la cavidad y realizar el destechamiento y la mucosectomía preservando la vascularización mesentérica. El quiste no presentaba comunicación con el asa adyacente y se encontraba a nivel de la unión yeyunoileal.
En un niño de 3 años de edad, con diagnóstico de hemorragia digestiva baja y centellografía con imagen dudosa de hipercaptación de Tc99 compatible con divertículo de Meckel, se realizó la exploración sin encontrarse patología. El paciente fue dado de alta al dia siguiente y no ha vuelto a presentar sangrado hasta la fecha.
En un paciente de 2 años de edad en el que el catéter de drenaje ventrículo peritoneal se había desconectado, quedando libre en cavidad, pudo ser extraído con facilidad luego de ser localizado en el fondo de saco de Douglas.
En otro paciente de 7 meses de edad, la ruptura de un catéter de diálisis peritoneal durante su extracción, obligó a la laparoscopia para extraer el segmento restante dentro de la cavidad, luego de una exhaustiva búsqueda entre las asas intestinales.
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Vista Laparóscópica del Quiste de Duplicación Intestinal.
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Toma del Quiste
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Aproximación al Orificio Umbilical.- 
Punción Evacuadora para Posibilitar su Exteriorización a Través del Orificio
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Resultado Estético Final
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Discusión
El procedimiento fue descripto con la utilización de ópticas con canal de trabajo que permiten el uso de instrumental laparoscópico a través de este canal. Nosostros no poseemos dicha óptica por lo que la hemos reemplazado por una óptica de 3mm sobre pinza de cuerpo extraño habitualmente utilizada en broncoscopía y esofagoscopía, aunque solo nos permite tomar tejidos y exteriorizarlos a través del orificio del trocar. La visualización a través de esta óptica no es de gran calidad debido al pequeño diámetro, lo que permite un campo visual reducido debido a la escasa luz que por ella se transmite, y a la presencia de la pinza que obstruye prácticamente el 50% de la visión. Es por esto que nosotros realizamos previamente la exploración de la cavidad abdominal con óptica de 10 o 5mm para obtener una mejor visualización, y una vez identificada la lesión procedemos a la utilización de la óptica de 3mm sobre pinza de cuerpo extraño para exteriorizarla a través del orificio del trocar y completar el procedimiento fuera del abdomen. Otros cirujanos, en un intento de reemplazar la óptica con canal de trabajo, han introducido la óptica y la pinza a través de un trocar para realizar toilettes pleurales(8). Esto es posible solamente en las toracoscopías ya que al no utilizar Co2 no se pierde a través del trocar.
Se ha descripto la utilidad de la laparoscopia en pacientes con complicaciones de válvulas ventrículo peritoneales, sobre todo en los pseudoquistes, obstrucción intestinal, disfunción del catéter y recolocación, asi como también en la rara eventualidad de desconección y migración en la cavidad abdominal (12-13). Espósito C., reporta los buenos resultados obtenidos en estas complicaciones también con la utilización de 1 trocar (14).
En cuanto a la ruptura y migración a la cavidad abdominal de segmentos de catéteres de diálisis, es una eventualidad infrecuente dentro de las complicaciones de estos catéteres pero ha sido relatada en la literatura y parece relacionarse con el deterioro del material o con zonas de debilidad de los mismos (15-16). En nuestro paciente el lugar de ruptura se localizó en el segmento donde se encontraban la microperforaciones, lo que seguramente debilitó el catéter, desgarrándose en el momento de la extracción. No lo relacionamos con deterioro de la silicona porque llevaba solo 7 dias de colocado. Como en el caso de los catéteres ventrículoperitoneales también ha sido descripta la utilidad de la laparoscopia convencional o con un solo trocar para realizar reposicionamiento de catéteres, entrolisis y omentectomía (17.
Conclusión
La técnica es sencilla, segura y puede ser empleada como procedimiento inicial, dejando abierta la posibilidad de utilizar trocares accesorios continuando el procedimiento mediante laparoscopia convencional o la conversión a cirugía a cielo abierto, si fuera necesario. Si bien el uso de la técnica es limitada ya que no contamos con la posibilidad de utilizar otro instrumental, como en el caso de las ópticas con canal de trabajo, hemos podido efectuarla exitosamente, mediante la exteriorización fuera del abdomen para completar el procedimiento, o extrayendo segmentos de catéteres perdidos en cavidad abdominal.
La recuperación postoperatoria es rápida y los controles postoperatorios revelaron un excelente resultado estético en todos los casos, con cicatrices ocultas bajo el pliegue umbilical inferior.
Bibliografía:
1) Akio Kubota, Hiroomi Okuyama, Takaharu Oue y cols.: “Application of Single Puncture Method to Laparoscopic Surgeries” Abstract de presentación oral en el congreso de IPEG 2001. On line: http://www.ipeg.org/
2) Marino A., Zamparelli M., Cobellis G., y cols.: “One-Trocar Surgery: A Less Invasive Videosurgical Approach in Childhood”. J. Pediatr. Surg. 36 (5): 811-4. May. 2001.
3) Dálessio, A.; Piro, E.; Tadini, B.; Beretta, F.: “One-Trocar Transumbilical Laparoscopic-Assisted Appendectomy in Children: Our Experience”. Euro J. Pediatr. Surg. 12 (1): 24-27. Feb. 2002
4) Rispoli, G.; Armellino, M.F.; Esposito, C.: “One-Trocar Appendectomy”. Surg. Endosc. 16 (5): 833-835. May. 2002.
5) Cobellis, G., Mastroianni, L., Muzzi, G. y cols.: "One-trocar videoassisted approach to Meckel`s Diverticulum in Children”. Abstract de presentación oral en el congreso de IPEG 2002. On Line: http://www.ipeg.org/
6) Amulya Saxena, Günter Willital : “The Forgotten Meckel´s Diverticulum”. Abstract de presentación oral en el congreso de IPEG 2001. On line: http://www.ipeg.org/
7) Edward Esteves, Ruy Esteves Pereyra, Miguel Ottaiano Neto y cols.: “Laparoscopy Assisted Treatment for Intestinal Duplications”. Abstract de poster presentado en el congreso de IPEG 2003. On line: http://www.ipeg.org/
8) Martinez Ferro, M., Duarte, G., Elmo, G. y cols.: “SPOT -Single Port Thoracoscopy- for Treatment of Empyema in Children”. On line: http://www.ipeg.org/
9) Cobellis, G., Mastroianni, Cruccetti, A. y cols.: “One-trocar Retroperitoneoscopic Varicocelectomy: Our Experience”. On line: http://www.ipeg.org/
10) Marc A. Levitt, Philip L. Glick, Michael G. Caty.: “Laparoscopy for Diagnosis and Treatment of Gastrointestinal Bleeding in Children”. Abstract de poster presentado en el congreso de IPEG 2001. On line: http://www.ipeg.org/
11) Ulf Buehligen: “ Minimal Invasive Adhesiolysis Using One-Trocar-Technique”. On line: http://www.ipeg.org/
12) Richard J. Hendrickson, Denis D. Bensard, Frederick M. Karrer y cols.:
“Laparoscopic Guidance or Revision of Ventriculoperitoneal Shunts”. Abstract de
poster presentado en el congreso de IPEG 2003. On line: http://www.ipeg.org/
13) Jackson C.C., Chwals W.J., Frim D.M.: “A Single-Incision Laparoscopic Technique for Retrieval and Replacement of Disconnected Ventriculoperitoneal Shunt Tubing Found in the Peritoneum”. Pediatr. Neurosurg. 36 (4): 175-7. Apr. 2002.
14) Esposito, C.; Collela, G.; Settimi, A. y cols.: “One-Trocar Laparoscopy: A Valid Procedure to Treat Abdominal Complications in Children With Peritoneal Shunt for Hydrocephalus”. Surg. Endosc. 17 (5): 828-830. May. 2003.
15) Kushihata S., Yorioka N., Ito T. y cols.: “CAPD Catheter Rupture Without Deterioration”.Int. J. Artif. Organs. 21 (2): 95-6. Feb. 1998.
16) Guiserixz J.: “Spontaneous Rupture of Peritoneal Catheters”. Nephron. 75 (1): 100. 1997.
17) Leung L. C., Yiu M. K., Man W.H. y cols.: “Laparoscopic Management of Tenchkoff Catheters in Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. A One-Port Technique”. Surg. Endosc. 12 (6):891-3. Jun. 1998.
El procedimiento fue descripto con la utilización de ópticas con canal de trabajo que permiten el uso de instrumental laparoscópico a través de este canal. Nosostros no poseemos dicha óptica por lo que la hemos reemplazado por una óptica de 3mm sobre pinza de cuerpo extraño habitualmente utilizada en broncoscopía y esofagoscopía, aunque solo nos permite tomar tejidos y exteriorizarlos a través del orificio del trocar. La visualización a través de esta óptica no es de gran calidad debido al pequeño diámetro, lo que permite un campo visual reducido debido a la escasa luz que por ella se transmite, y a la presencia de la pinza que obstruye prácticamente el 50% de la visión. Es por esto que nosotros realizamos previamente la exploración de la cavidad abdominal con óptica de 10 o 5mm para obtener una mejor visualización, y una vez identificada la lesión procedemos a la utilización de la óptica de 3mm sobre pinza de cuerpo extraño para exteriorizarla a través del orificio del trocar y completar el procedimiento fuera del abdomen. Otros cirujanos, en un intento de reemplazar la óptica con canal de trabajo, han introducido la óptica y la pinza a través de un trocar para realizar toilettes pleurales(8). Esto es posible solamente en las toracoscopías ya que al no utilizar Co2 no se pierde a través del trocar.
Se ha descripto la utilidad de la laparoscopia en pacientes con complicaciones de válvulas ventrículo peritoneales, sobre todo en los pseudoquistes, obstrucción intestinal, disfunción del catéter y recolocación, asi como también en la rara eventualidad de desconección y migración en la cavidad abdominal (12-13). Espósito C., reporta los buenos resultados obtenidos en estas complicaciones también con la utilización de 1 trocar (14).
En cuanto a la ruptura y migración a la cavidad abdominal de segmentos de catéteres de diálisis, es una eventualidad infrecuente dentro de las complicaciones de estos catéteres pero ha sido relatada en la literatura y parece relacionarse con el deterioro del material o con zonas de debilidad de los mismos (15-16). En nuestro paciente el lugar de ruptura se localizó en el segmento donde se encontraban la microperforaciones, lo que seguramente debilitó el catéter, desgarrándose en el momento de la extracción. No lo relacionamos con deterioro de la silicona porque llevaba solo 7 dias de colocado. Como en el caso de los catéteres ventrículoperitoneales también ha sido descripta la utilidad de la laparoscopia convencional o con un solo trocar para realizar reposicionamiento de catéteres, entrolisis y omentectomía (17.
Conclusión
La técnica es sencilla, segura y puede ser empleada como procedimiento inicial, dejando abierta la posibilidad de utilizar trocares accesorios continuando el procedimiento mediante laparoscopia convencional o la conversión a cirugía a cielo abierto, si fuera necesario. Si bien el uso de la técnica es limitada ya que no contamos con la posibilidad de utilizar otro instrumental, como en el caso de las ópticas con canal de trabajo, hemos podido efectuarla exitosamente, mediante la exteriorización fuera del abdomen para completar el procedimiento, o extrayendo segmentos de catéteres perdidos en cavidad abdominal.
La recuperación postoperatoria es rápida y los controles postoperatorios revelaron un excelente resultado estético en todos los casos, con cicatrices ocultas bajo el pliegue umbilical inferior.
Bibliografía:
1) Akio Kubota, Hiroomi Okuyama, Takaharu Oue y cols.: “Application of Single Puncture Method to Laparoscopic Surgeries” Abstract de presentación oral en el congreso de IPEG 2001. On line: http://www.ipeg.org/
2) Marino A., Zamparelli M., Cobellis G., y cols.: “One-Trocar Surgery: A Less Invasive Videosurgical Approach in Childhood”. J. Pediatr. Surg. 36 (5): 811-4. May. 2001.
3) Dálessio, A.; Piro, E.; Tadini, B.; Beretta, F.: “One-Trocar Transumbilical Laparoscopic-Assisted Appendectomy in Children: Our Experience”. Euro J. Pediatr. Surg. 12 (1): 24-27. Feb. 2002
4) Rispoli, G.; Armellino, M.F.; Esposito, C.: “One-Trocar Appendectomy”. Surg. Endosc. 16 (5): 833-835. May. 2002.
5) Cobellis, G., Mastroianni, L., Muzzi, G. y cols.: "One-trocar videoassisted approach to Meckel`s Diverticulum in Children”. Abstract de presentación oral en el congreso de IPEG 2002. On Line: http://www.ipeg.org/
6) Amulya Saxena, Günter Willital : “The Forgotten Meckel´s Diverticulum”. Abstract de presentación oral en el congreso de IPEG 2001. On line: http://www.ipeg.org/
7) Edward Esteves, Ruy Esteves Pereyra, Miguel Ottaiano Neto y cols.: “Laparoscopy Assisted Treatment for Intestinal Duplications”. Abstract de poster presentado en el congreso de IPEG 2003. On line: http://www.ipeg.org/
8) Martinez Ferro, M., Duarte, G., Elmo, G. y cols.: “SPOT -Single Port Thoracoscopy- for Treatment of Empyema in Children”. On line: http://www.ipeg.org/
9) Cobellis, G., Mastroianni, Cruccetti, A. y cols.: “One-trocar Retroperitoneoscopic Varicocelectomy: Our Experience”. On line: http://www.ipeg.org/
10) Marc A. Levitt, Philip L. Glick, Michael G. Caty.: “Laparoscopy for Diagnosis and Treatment of Gastrointestinal Bleeding in Children”. Abstract de poster presentado en el congreso de IPEG 2001. On line: http://www.ipeg.org/
11) Ulf Buehligen: “ Minimal Invasive Adhesiolysis Using One-Trocar-Technique”. On line: http://www.ipeg.org/
12) Richard J. Hendrickson, Denis D. Bensard, Frederick M. Karrer y cols.:
“Laparoscopic Guidance or Revision of Ventriculoperitoneal Shunts”. Abstract de
poster presentado en el congreso de IPEG 2003. On line: http://www.ipeg.org/
13) Jackson C.C., Chwals W.J., Frim D.M.: “A Single-Incision Laparoscopic Technique for Retrieval and Replacement of Disconnected Ventriculoperitoneal Shunt Tubing Found in the Peritoneum”. Pediatr. Neurosurg. 36 (4): 175-7. Apr. 2002.
14) Esposito, C.; Collela, G.; Settimi, A. y cols.: “One-Trocar Laparoscopy: A Valid Procedure to Treat Abdominal Complications in Children With Peritoneal Shunt for Hydrocephalus”. Surg. Endosc. 17 (5): 828-830. May. 2003.
15) Kushihata S., Yorioka N., Ito T. y cols.: “CAPD Catheter Rupture Without Deterioration”.Int. J. Artif. Organs. 21 (2): 95-6. Feb. 1998.
16) Guiserixz J.: “Spontaneous Rupture of Peritoneal Catheters”. Nephron. 75 (1): 100. 1997.
17) Leung L. C., Yiu M. K., Man W.H. y cols.: “Laparoscopic Management of Tenchkoff Catheters in Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. A One-Port Technique”. Surg. Endosc. 12 (6):891-3. Jun. 1998.
